"Veruit de meerderheid van de patiënten die ik in mijn praktijk ontvang, heeft al fysiotherapie ondergaan voor hun knie en heeft daar vaak te horen gekregen dat ze een beenlengteverschil of bekkenkanteling hebben."
Ook ik doe het geregeld...beenlengteverschillen opmeten.
"Maar is dit eigenlijk relevant? Leidt het tot blessures? Kunnen we het nauwkeurig met het blote oog meten? En is een beenlengteverschil abnormaal? Bovendien, waarom zou een beenlengteverschil leiden tot een knieblessure? Het is immers niet plotseling ontstaan. Mogelijk zijn er andere factoren in het spel die hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van knieblessures zoals het patellofemoraal pijnsyndroom, een jumpers knee of een runners knee."
In dit artikel bespreken we kritisch of een beenlengteverschil een oorzaak kan zijn voor het ontstaan van een knieblessure..
Is een beenlengteverschil abnormaal?
"In de gehele bevolking heeft slechts 10% exact gelijke beenlengtes."
Deze uitspraak komt uit een onderzoek van Gordon en Davis uit 2019(1), waarin vervolgens werd geconcludeerd dat ongeveer 90% van de mensen een verschil in beenlengte heeft van maximaal 1 cm.
Als we dieper in dit onderwerp duiken, lijkt dit onderzoek te verwijzen naar eerdere bevindingen van Knutson (2), die meldde dat het gemiddelde verschil in beenlengte 5,2 mm bedroeg en stelde dat dit verschil voor de meeste mensen pas klinisch significant wordt wanneer het ongeveer 2 cm bereikt.
"Deze bevindingen hebben me aan het denken gezet - als slechts 10% van de mensen exact gelijke beenlengtes heeft, is symmetrie dan eigenlijk wel de norm?"
Een recent overzichtsartikel van Vogt et al (3) biedt een informatieve samenvatting van dit onderwerp, inclusief de volgende 3 belangrijkste punten over beenlengteverschil (BLV):
- Het is moeilijk om een BLV nauwkeurig te meten in een klinische setting en betrouwbaar verschillen van minder dan 1 cm te detecteren.
- Er kan een verband zijn tussen een BLV van meer dan 1 cm en knie artrose, maar een BLV lijkt geen factor te zijn die leidt tot rugpijn volgens meerdere studies.
- Een BLV heeft een grotere impact op activiteiten waarbij beide benen belast worden (bijvoorbeeld langdurig staan). Bij activiteiten waarbij één been wordt belast, is het effect van een BLV minder omdat de bilspieren zorgen voor stabilisatie van het bekken.
(NB: Bij hardlopen is er doorgaans geen fase met beide benen op de grond. Dus de kans dat een beenlengteverschil zorgt voor een knieblessure bij hardlopen is hiermee niet heel logisch)
Zoals vaak het geval is in de patiëntenzorg, is dit onderwerp complex. We kunnen niet eenvoudigweg stellen dat het irrelevant is voor iedereen, maar tegelijkertijd moeten we voorzichtig zijn met de veronderstelling dat we een klein BLV nauwkeurig kunnen vaststellen (bijvoorbeeld minder dan 1 cm) én dat het relevant is voor de pijn in de knie.
Het type BLV speelt ook een belangrijke rol, bijvoorbeeld of het functioneel of structureel is, of het aangeboren of verworven is (bijvoorbeeld na een operatie). Ons lichaam kan zich aanpassen aan onze anatomie, dus een langdurig verschil is vaak goed te compenseren. Het is onwaarschijnlijk dat een plotselinge verandering in de anatomie van een patiënt de oorzaak is van nieuwe pijn.. Echter, bij recent verworven BLV kan dit een aanzienlijke verandering in biomechanica betekenen en dus relevanter zijn.
Vogt et al (3) heeft deze handige tabel verstrekt als richtlijn voor eventuele behandeling:
Wanneer moet je een beenlengteverschil corrigeren?
Het lijkt erop dat kleine beenlengteverschillen tot 1 cm heel gebruikelijk zijn en in veel gevallen waarschijnlijk geen relevante oorzaak zijn van kniepijn, vooral bij hardlopers. Een recent overzichtsartikel van Applebaum et al. (4) vat dit mooi samen:
"Meestal zijn beenlengteverschillen minder dan 10 mm en blijven ze asymptomatisch of kunnen ze gemakkelijk gecompenseerd worden door de patiënt zelf."
Beenlengteverschillen van meer dan 2 cm kunnen de biomechanica en belastingspatronen wel veranderen en vormen daarmee een risico op het ontwikkelen van knieblessures.
Beenlengteverschillen van 1 tot 2 cm bevinden zich in een grijze zone. Er is enig bewijs dat een beenlengteverschil van 1 cm de biomechanica kan beïnvloeden. In dit geval is het de moeite waard om te kijken of je het verschil terug kan brengen tot 1 cm. Het uitproberen van een kleine inlegzool in de schoen is een eenvoudige manier om te zien of dit de pijn in de knie verminderd.
Zorgt een beenlengteverschil voor knieblessures?
Ik heb het hierboven al even genoemd. Een beenlengteverschil ontstaat niet zomaar (tenzij er bijvoorbeeld een operatie of ongeluk is geweest dat het heeft veroorzaakt) en is dus al heel lang aanwezig. Meestal is dit beenlengteverschil in de loop van de groei ontwikkeld. Kniepijn, zeker overbelastingsklachten zoals het patellofemoraal pijnsyndroom, een jumpers knee of een runners knee. ontwikkelen zich vaak ook geleidelijk maar niet zo traag als een beenlengteverschil.
De eerste vraag is dus of het beenlengteverschil deze knieblessure heeft veroorzaakt of dat er andere factoren, zoals bijvoorbeeld veranderingen in de (trainings)belasting, zorgen voor het ontstaan van de knieblessure.
De tweede vraag is of een asymmetrie kwaad kan. Het blijkt namelijk dat er nog steeds veel zorgverleners zijn die geloven dat ons lichaam niet kan omgaan met zelfs een klein beetje asymmetrie. Ze suggereren dat zelfs een verschil van 5 mm rampzalige gevolgen kan hebben voor de voet, enkel, knie, heup en onderrug. Dit is simpelweg niet waar! De meeste mensen hebben waarschijnlijk al een beenlengteverschil van 5 mm of meer zonder dat ze het zichzelf beseffen!
Een beenlengteverschil van 1 cm of minder zal dus niet snel voor een knieblessure zorgen. De belangrijkste factoren die een veel grotere rol spelen bij het ontstaan van knieblessures zijn veranderingen in de (trainings)belasting, onvoldoende coördinatie en spierkracht in de romp, heupen, bovenbenen en onderbenen. Met de programma's van kniepijnvrij ga je gericht aan de slag om deze oorzaken aan te pakken die passen bij jouw knieklacht.
Beenlengteverschil bij hardlopers
Een van de kenmerken van hardlopen is dat tijdens een run beide voeten zelden tegelijkertijd de grond raken. Het is eerder een vloeiende overgang van het belasten van het ene been naar het andere, met een kort moment van zweven ertussenin. Hierdoor is het minder waarschijnlijk dat beenlengteverschillen van invloed zijn op het hardlopen. Onderzoek heeft zelfs gemeld dat beenlengteverschillen niet geassocieerd worden met het ontstaan van hardloopblessures (5,6) In de studie van Rauh et al. (6) waarbij 393 middelbare school hardlopers werden onderzocht, werd geen verband gevonden tussen ongelijke beenlengte en hardloopblessures, behalve bij mannelijke hardlopers met een beenlengteverschil van meer dan 1,5 cm, die een iets grotere kans hadden op blessures aan het onderbeen (scheenbeen/kuit). Wel moet opgemerkt worden dat een meetlint werd gebruikt om de beenlengte te meten, wat de precisie van de metingen zou kunnen beïnvloeden.
Wat zorgt dan wel voor het ontstaan van knieblessures bij hardlopers?
De belangrijkste oorzaak van het ontstaan van knieblessures bij hardlopers is de trainingsbelasting. Vaak wordt deze in een te korte tijd te snel verhoogd, bijvoorbeeld door meer trainingen, langere afstanden, heuvelopwaarts lopen of een hoger tempo. Dit is ook meteen wat ik als eerste aanpak gebruik bij mijn patiënten met een knieblessure door hardlopen. Ik zeg dan niet dat ze helemaal moeten stoppen met hardlopen, want dat is het slechtste advies dat je aan een hardloper kunt geven. Waarom niet? Omdat hardlopers willen blijven hardlopen en vaak erg ongelukkig worden als ze dat niet meer kunnen. Dit aspect verdient veel meer aandacht dan het momenteel krijgt. Bovendien treedt de blessure meestal pas op na een bepaald aantal kilometers of bij een bepaalde snelheid. Mijn doel is om dit te onderzoeken en ervoor te zorgen dat mijn patiënten binnen veilige grenzen kunnen blijven hardlopen, terwijl we tegelijkertijd werken aan andere oorzaken van de hardloopblessure. Deze oorzaken zijn over het algemeen:
- Te veel doorzakken van de heup.
- Te veel naar binnen vallen van de knieën.
- Zwakte van de heupspieren,en core en de boven- en onderbeenspieren.
- Onvoldoende balans.
- Beperkte mobiliteit in de keten.
In mijn volgende blog bespreek ik hoe je deze factoren kunt aanpakken en welke eenvoudige aanwijzingen je kunt geven om de looptechniek te verbeteren.
Kun je zelf bepalen of je een beenlengteverschil hebt?
Volgens onderzoek (7) blijkt de "blocktest" de meest effectieve methode te zijn. Hierbij observeer je in een staande positie de hoogte van het bekken. Je richt je aandacht op de bekkenrand (aangegeven met oranje sterretjes) en het SI-gewricht (aangegeven met rode sterretjes). Het is echter belangrijk op te merken dat dit visueel moeilijk waarneembaar is, zelfs voor professionals, en de betrouwbaarheid ervan niet erg hoog is. Pas bij een verschil van meer dan 2 cm in beenlengte wordt het aanzienlijk duidelijker waarneembaar. Onder het kortere been plaats je vervolgens een blokje van 4 mm dik en beoordeel je opnieuw of het bekken nu meer in lijn staat. Als het verschil kleiner wordt maar nog niet volledig is gecorrigeerd, voeg dan een extra blokje van 4 mm toe totdat het beenlengteverschil is gecompenseerd. Door de totale dikte van de toegevoegde blokjes bij elkaar op te tellen, kun je het exacte beenlengteverschil vaststellen. Als je absoluut zekerheid wilt hebben en overweegt dat er actie moet worden ondernomen, kan een arts een röntgenfoto van de benen laten maken, waarop het beenlengteverschil met behulp van computeranalyse nauwkeurig kan worden berekend.
Het is belangrijk op te merken dat een bekkenkanteling soms kan worden verward met een beenlengteverschil. Bij een bekkenkanteling is het bekken gedraaid, maar het belangrijkste verschil is dat het bekken (SIAS) aan de voorkant juist lager staat. In de praktijk komt het regelmatig voor dat patiënten te horen krijgen dat ze een beenlengteverschil hebben, maar bij nader onderzoek in zitpositie blijkt dat de bekkenrand en het SI-gewricht nog steeds hoger staan. In deze gevallen is er sprake van een bekkenkanteling, en de behandeling moet gericht zijn op het corrigeren van deze kanteling. Dit kan vaak worden bereikt door de juiste spieren op spanning te brengen, zodat het bekken weer in de juiste positie wordt gebracht. Bekkenkanteling komt vaak voor bij sporters die asymmetrische sporten beoefenen waarbij de spierspanning het bekken scheef trekt, zoals bij roeien of tennis.
De "blocktest" kan je gebruiken om een bekkenscheefstand inzichtelijk te krijgen
Wanneer moet je een beenlengteverschil corrigeren?
Het lijkt erop dat kleine beenlengteverschillen tot 1 cm heel gebruikelijk zijn en in veel gevallen waarschijnlijk geen relevante oorzaak zijn van kniepijn, vooral bij hardlopers. Een recent overzichtsartikel van Applebaum et al. (6) vat dit mooi samen:
"Meestal zijn beenlengteverschillen minder dan 10 mm en blijven ze asymptomatisch of kunnen ze gemakkelijk gecompenseerd worden door de patiënt zelf.
Beenlengteverschillen van meer dan 2 cm kunnen de biomechanica en belastingspatronen veranderen en daarmee wel een risico vormen op het ontwikkelen van knieblessures.
Beenlengteverschillen van 1 tot 2 cm bevinden zich in een grijze zone. Er is enig bewijs dat een beenlengteverschil van 1 cm de biomechanica kan beïnvloeden. In dit geval is het de moeite waard om te kijken of je het verschil terug kan brengen tot 1 cm. Het uitproberen van een kleine inlegzool in de schoen is een eenvoudige manier om te zien of dit de pijn in de knie verminderd.
Heb jij last van kniepijn?
Wil je weten of een beenlengteverschil bij jouw de pijn in jouw knie kan veroorzaken? Of denk je dat er andere factoren zijn die een rol spelen bij jouw knieklacht kom dan langs in de praktijk van Kniepijnvrij of FysioHolland
Kniepijnvrij is de trotste partner van FysioHolland. Samen zorgen wij voor de beste zorg rondom jouw knie! Heb jij een blessure aan je knie en wil je ook onder begeleiding van een ervaren fysiotherapeut revalideren op een locatie bij jou in de buurt? Profiteer dan van deze unieke samenwerking tussen FysioHolland en Kniepijnvrij. Dan helpen wij jou verder!
Gebruikte referenties:
1: Gordon, J. Eric MD*,†,‡; Davis, Lauren E. MPH*. Leg Length Discrepancy: The Natural History (And What Do We Really Know). Journal of Pediatric Orthopaedics 39():p S10-S13, July 2019. | DOI: 10.1097/BPO.0000000000001396
2) Knutson, G.A. Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance . Chiropr Man Therap 13, 11 (2005). https://doi.org/10.1186/1746-1340-13-11
3: Vogt B, Gosheger G, Wirth T, Horn J, Rödl R. Leg Length Discrepancy- Treatment Indications and Strategies. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jun 12;117(24):405-411. doi: 10.3238/arztebl.2020.0405. PMID: 32865491; PMCID: PMC7477698.
4: Applebaum A, Nessim A, Cho W. Overview and Spinal Implications of Leg Length Discrepancy: Narrative Review. Clin Orthop Surg. 2021 Jun;13(2):127-134. doi: 10.4055/cios20224. Epub 2021 May 18. PMID: 34094002; PMCID: PMC817323
5: Hespanhol Junior LC, de Carvalho AC, Costa LO, Lopes AD. Lower limb alignment characteristics are not associated with running injuries in runners: Prospective cohort study. Eur J Sport Sci. 2016 Nov;16(8):1137-44. doi: 10.1080/17461391.2016.1195878. Epub 2016 Jun 17. PMID: 27312709.
6: Rauh MJ. LEG-LENGTH INEQUALITY AND RUNNING-RELATED INJURY AMONG HIGH SCHOOL RUNNERS. Int J Sports Phys Ther. 2018 Aug;13(4):643-651. PMID: 30140557; PMCID: PMC6088132.
7: Alfuth M, Fichter P, Knicker A. Leg length discrepancy: A systematic review on the validity and reliability of clinical assessments and imaging diagnostics used in clinical practice. PLoS One. 2021 Dec 20;16(12):e0261457. doi: 10.1371/journal.pone.0261457. PMID: 34928991; PMCID: PMC8687568.
