Als je last hebt van je knieën en je gaat naar de fysiotherapeut om de pijn in je knie op te lossen dan ontkom je vaak niet aan de squat oefening. Deze oefening wordt vaak ingezet om de bovenbeenspieren te trainen met als doel de pijn in de knie op te lossen. Dat dit niet altijd een goed idee is heb je al in mijn vorige blog kunnen lezen. Het is belangrijk dat je de squat goed uitvoert. Niet alleen voor je rug maar ook voor je knie. En mag de knie dan wel of niet voorbij je tenen komen? Er wordt namelijk vaak gezegd dat de knie niet voorbij de tenen mag komen bij het squatten. Maar waarom wordt dat gezegd en klopt die uitspraak wel?
In dit nieuwste blog van Kniepijnvrij lees je wanneer je wel en wanneer je beter niet met je knieën voorbij je tenen mag komen.
Waarom zou squatten met de knieën voorbij de tenen slecht zijn?
De aanname dat squatten met de knieën voorbij de tenen slecht is komt vanuit een onderzoek van Dr. Klein. Deze onderzoeker stelde in zijn onderzoek bij een groep gewichtheffers die diep squatten vast dat er sprake was van verhoogde laxiteit van de voorste kruisband (dit houdt in dat er sprake is van slapheid/inbalans van de knie) [1]. Is dit relevant? Ja, want om balans te houden bij diep squatten komen de knieën altijd voorbij de tenen.
Het onderzoek van Dr. Karl Klein werd gelijk geaccepteerd in Amerika en geïmplementeerd door coaches op professioneel niveau. De halve squat werd de norm en diep squatten werd zelfs verboden op scholen.[2].
Best wel gek dat op basis van één onderzoek geconcludeerd kon worden dat diep squatten niet goed is voor de knieën..
Is diep squatten dan echt slecht voor de knieën?
Lang niet alle onderzoeken geven de zelfde resultaten als het onderzoek van dr Karl Klein. Uit latere onderzoeken met een vergelijkbare onderzoeksopzet blijkt dat de laxiteit van de voorste kruisband (slapheid in de knie) bij diepsquatters, niet werd terugvonden [3][4][5].
Het is zelfs gebleken dat de druk op de knie het meest oploopt in de vroege kniebuiging (15 tot 30 graden flexie) en daarna juist weer afneemt [6][7][8]. Opvallend is dat onderzoeken zelfs suggereren dat diep squatten leidt tot een betere kniestabiliteit [9][10].
Is de knie juist niet gemaakt om diep te kunnen buigen?
Als je kijkt naar ons dagelijks leven dan zie je dat bij veel activiteiten je knieën ook voorbij je tenen komen. Kijk maar eens naar traplopen, hurken of fietsen. Dit zegt eigenlijk al genoeg. Waarom zou je dan tijdens een functionele oefening als de squat niet hetzelfde willen doen? En als je kijkt naar verschillende sporten dan zal je kunnen opvallen dat de knieën nog veel verder voorbij de tenen komen. Bijvoorbeeld bij een voetballer die uit een sprint moet afremmen en draaien of een tennisser die heel veer uitstapt om de bal nog te kunnen raken. Het geeft juist een verhoogd risico voor knieblessures als de knie het niet gewend is om zo ver voorbij de tenen te komen. En om dit blessure risico te verkleinen zal je dus juist je knie moeten blootstellen aan deze specifieke belasting.
Figuur 1: Bij veel sporten zoals tennis komt de knie (ver) voorbij de tenen.
Wat veroorzaakt dan de pijn bij een diepe squat?
We hebben al gelezen dat een diepe squat effect heeft op de kruisband in de knie. Maar deze band geeft geen pijn als deze op spanning komt. De band veroorzaakt pas pijn als deze scheurt door een verkeerde beweging. En deze band scheurt enkel alleen bij een verdraaiing en dat is eigenlijk onmogelijk bij het squatten. Ik heb zelf ook nog nooit gehoord dat iemand zijn kruisband had gescheurd door squatten. Dus daar hoef je niet bang voor te zijn. Maar waar komt dan wel de pijn aan de voorkant van de knie vandaan bij het (dieper) squatten?
Dat zit zo. Door de diepere buiging neemt de druk op de structuren aan de voorkant van de knie toe. De structuren die hier gevoelig voor zijn, zijn het voorste kniekapsel, de kniepees, het knieschijf gewricht, het hoffa weefsel en de bovenbeenspier aanhechting. Als je pijn hebt aan de voorkant van de knie dan komt dat omdat 1 of meerdere van bovengenoemde structuren pijnklachten geeft. Dit wordt ook wel anterior knee pain genoemd. Afhankelijk van de buiging van de knie worden deze structuren in meer of mindere mate belast. Het knieschijf gewricht is hier een mooi voorbeeld van. Als je bijvoorbeeld een lokaal defect hebt van het kraakbeen van het knieschijfgewricht kan je pijn ervaren in de specifieke hoek waarbij dit kraakbeen belast wordt. De pijn kan dan vervolgens weer verdwijnen als je dieper door je knieën zakt en een ander deel van het knieschijf gewricht belast. Kijk hiervoor maar eens naar onderstaande figuur 2.
Figuur 2: De belasting (in het blauw) op het bovenbeen (boven) en de knieschijf (onder) verschuift over het kraakbeenoppervlak bij verschillende hoeken (in graden)
Je kan hierbij zien dat hoe dieper de hoek is hoe kleiner het contactoppervlak is. Dat wil zeggen dat hoe dieper je squat hoe verder de druk op het knieschijf gewricht toe neemt. Dit komt omdat de druk over een kleiner oppervlak verdeeld wordt. Kijk hiervoor ook maar eens naar onderstaande grafiek. (figuur 3)
Figuur 3: Hoe dieper de hoek (horizontale as) hoe hoger de druk op het knieschijfgewricht (verticale as)
Het is dus lang niet altijd verstandig om diep te squatten als je last hebt van pijnklachten aan de voorkant van de knie zoals bij het patellofemoraal pijnsyndroom, een jumpers knee, hoffitis of een quadricepsenthesiopathie.
Wel of niet squatten met de knie voorbij de tenen?
Het antwoord op deze vraag hangt af of je last hebt van een blessure aan de voorkant van de knie en wat je uiteindelijke doel is. Als je last hebt van pijn in de knie bij squatten door een van bovengenoemde blessures dan is de pijn leidend. Dat wil zeggen dat je deze pijn moet respecteren en niet moet provoceren door diep te squatten. Immers, door diep te squatten ontstaat er meer belasting op de structuren aan de voorkant van de knie die hierdoor nog pijnlijker kunnen worden. Door deze pijn vanuit het gewricht krijgen de spieren ook een inhiberend signaal (is remming van de functie) en kunnen hierdoor juist verslappen in plaats van dat ze sterker worden! En slappere spieren kunnen dan weer nog meer kniepijn veroorzaken omdat ze minder belasting voor de knie kunnen opvangen. Je kan hiermee dus in een vicieuze pijncirkel komen. Niet doen dus!
Maar wat moet je dan wel doen als je last hebt van pijn aan de voorkant van de knie?
Bij knieblessures aan de voorkant van de knie zal je de hoek dus gedoseerd moeten vergroten en in andere hoeken trainen. Je kan hierbij kiezen tussen open en gesloten keten oefeningen. In een van mijn vorige blogs kan je lezen hoe ik dit precies aanpak bij mijn patiënten met het patellofemoraal pijnsyndroom.
Als je vervolgens pijnvrij een squat kan maken van 90 graden waarbij je knieën nog niet ver voorbij je tenen komen dan ben je klaar om de structuren aan de voorkant van je knie verder te gaan belasten... en te versterken! Maar dat hangt af van je doel. Ben je een fanatiek sporter en vraagt je sport vaak een diepe kniebuiging zoals bij tennis en verschillende balsporten? Dan is het belangrijk om oefeningen te gaan doen die je knie verder voorbij je tenen laat komen. Ik laat mijn patiënten dan bijvoorbeeld squatten met een verhoging onder de hak om de knie verder naar voren te duwen of bijvoorbeeld achteruit lopen op een hardloopband met weerstand om de knie verder te trainen in de diepere hoeken.
Het verschil tussen het versterken van spieren en het versterken van gewrichten.
Dit is een groot verschil waar men lang niet altijd bewust van eens. Kijk maar eens naar je been. Over 6-12 weken heb jij een nieuw been. De huid-, spier- en botcellen hebben zich dan geheel vernieuwd. Huidcellen, botcellen en spiercellen vernieuwen zich veel sneller dan pees- en kapselcellen (collageen) en kraakbeencellen. Deze cellen zullen zich dus ook eerder aanpassen aan belasting. Voor het versterken van de structuren aan de voorkant van je kniegewricht heb je dus veel meer tijd nodig. Schrik niet maar de vernieuwingssnelheid van deze cellen ligt bijna op de 100 weken! (figuur 4)
Figuur 4: Aanpassingstijd van weefsels bij nieuwe belasting
Dus je zal er niet direct effect van gaan merken maar door je knie gedoseerd, binnen de pijngrenzen, steeds zwaarder en in een diepere kniehoek te belasten is het mogelijk om op termijn onverwoestbaar kraakbeen, kapsel en pezen te creëren! Dat betekent dus dat de training die je nu doet voor je kniegewricht je pas blij maakt over 1- 2 jaar!
Wat veroorzaakt er nog meer knieklachten bij squatten?
Vaak ligt de oorzaak van knieklachten bij de heup en niet bij de knie. Zwakte van de gluteus medius (bilspier) wordt in onderzoeken in verband gebracht met verlies van instabiliteit en controle van de benen [13]. Door zwakke heupspieren kan je knie naar binnen zakken (kneeing in) waardoor de belasting over een kleiner gedeelte van het knieschijf gewricht wordt verdeeld. (lees hier meer over in mijn blog over heupspiertraining bij het patellofemoraal pijnsyndroom.) Deze piekbelasting kan dan vervolgens pijn gaan geven, Het is niet voor niks dat het versterken van de heupspieren bij knieklachten [2] van belang is om van de pijn aan de voorkant van je knie af te komen.
Ook is de mobiliteit van je heupen, enkels en rug van belang. Je enkels moeten voor dagelijkse activiteiten zo soepel zijn dat je knieën makkelijk 9-13 cm voorbij je tenen kunnen komen zonder dat je hak los komt van de grond. Voor hardlopen, sprinten en squatten heb je zelfs meer dan 13 centimer nodig! Ik test dit ook altijd bij mijn patiënten middels de toe-to wall test.
Daarnaast is het zo dat als je je knieën niet voorbij de tenen wil laten komen, je daardoor de lage rug onnodig extra belast. Door deze belasting kunnen rugklachten optreden. En dit risico op rugklachten is volgens onderzoek groter dan de kans op knieklachten [11]. In figuur 5 hieronder zie je dat de sporter bij positie A) veel minder belasting uitoefent op zijn onderrug dan bij positie B.
Figuur 5: Door je knieën voorbij je tenen te duwen blijft je rug rechter en dit verminderd de kans op rugklachten.
Ten slotte zijn halve squats ook niet echt efficiënt om de billen goed te trainen. Ik raad aan om over je gehele range of motion (ROM) te trainen (diepe squats) voor de achterzijde. De bilspieren worden namelijk pas geactiveerd als de heup gelijk of lager dan de knie komt [12]. Let wel op, want je hebt hiervoor dus voldoende mobiliteit nodig van je enkels en je heupen! Ga niet dieper squatten als je de juiste vorm verliest (bolling van de onderrug).
Conclusie: Mag je met je knieën voorbij je tenen squatten?
Het antwoord is niet een ja of een nee. Door dieper te squatten met je knieën voorbij je tenen neemt de belasting op je knie verder toe. Het is dus eerder de vraag waarom je dit doet en wanneer. Je zal dit dus niet moeten doen als je in de beginfase zit van het herstel van het patellofemoraal pijnsyndroom. Dan is de kans groot dat je de pijn aan de voorkant van de knie alleen maar erger maakt waardoor je in een vicieuze cirkel terecht kan komen. Het risico op chronische knieklachten neemt hierdoor fors toe. Timing op basis van de pijn en kennis van het vermogen van het weefsel om zich aan te passen zijn dus essentieel. Bij 70-90% van de mensen met het patellofemoraal pijnsyndroom komen de klachten terug. Een reden zou kunnen zijn dat ze in de revalidatie de knie te weinig hebben belast in de diepere hoeken en hierdoor dus een risico lopen als de knie bij het sporten weer in deze hoeken komt. Wil je weer een sport doen waarbij je soms diep door je knieën moet gaan dan is het essentieel om juist oefeningen zoals de squat te doen waarbij je met je knieën voorbij je tenen gaat als de knie daar klaar voor is.
Heb jij pijn aan de voorkant van de knie en wIl jij onverwoestbare pijnvrije knieën creëren? Dan is de Kniepijnvrij voor jou geschikt. Met Kniepijnvrij zorg jij voor een optimale opbouw van de belasting op jouw knie op basis van jarenlange ervaring en de laatste wetenschappelijke inzichten.
>>Bekijk hier de programma's van Kniepijnvrij
Liever met persoonlijke begeleiding revalideren? Kniepijnvrij werkt nauw samen met FysioHolland. Bij FysioHolland is jouw zorg rondom bewegen in goede handen. Onder begeleiding van jouw fysiotherapeut werk jij aan een efficiënt herstel, zodat je snel weer jouw dagelijkse activiteiten pijnvrij kunt uitvoeren.
Fysioholland werkt nauw samen met orthopedisch specialisten van diverse klinieken en ziekenhuizen. Heb jij een probleem met jouw knie en zoek je een gespecialiseerde fysiotherapeut in jouw regio bekijk dan hier de locaties van een FysioHolland vestiging bij jou in de buurt.
Referenties
annetvanhal
op 28 Mar 2023