Dit is een bijzondere blog.
En wel om deze reden. Dit blog schrijf ik niet alleen maar samen met Dr. Y. Engelsma van Bergman Clinics in Naarden. Dr. Y. Engelsma ziet per week meer dan 50 mensen met verscheidene soorten knieklachten. Een aanzienlijk deel van deze mensen heeft last van pijn in de knie als gevolg van het patellofemoraal pijnsyndroom.
Om de week heb ik samen met Dr. Engelsma een poliklinisch spreekuur waarin wij deze patiënten samen bespreken. We beslissen dan samen wat de beste oplossing is voor deze pijn in de knie en soms ook of een operatie een mogelijkheid is om de pijn in de knie te verbeteren.
Om de week hebben we samen een gecombineerd spreekuur bij der Bergman Kliniek in Naarden
Combispreekuren: Het beste van 2 werelden
Bij een combispreekuur kom je als patiënt niet alleen bij de orthopedisch chirurg maar ook bij de fysiotherapeut. Al ruim voor de opening van de Bergman kliniek Naarden in 2010 waren deze combispreekuren een feit. De fysiotherapeuten draaiden toen al een gezamenlijk combispreekuur met de orthopeden van de Bergman Kliniek op de locatie in Bilthoven Dit bleek een grote meerwaarde voor iedereen:
- Voor de orthopedisch chirurg. Hij leerde wat een fysiotherapeut kon doen voor zijn patiënt en kon hierdoor beter besluiten of een operatie nodig zou zijn.
- Voor de fysiotherapeut. Deze kreeg een veel beter beeld wat de orthopedisch chirurg kan doen voor zijn patiënt en kon hierdoor veel gerichter insturen.
- Voor de patiënt zelf. Deze krijgt pas een operatie als deze er echt klaar voor is en als alle andere conservatieve opties zijn doorlopen. Hierdoor worden alleen de mensen geopereerd die dit ook echt nodig hebben. Hierdoor is het succes van de operatie ook veel hoger.
Bij zo'n combispreekuur wordt er vanuit fysiotherapeutisch en orthopedisch oogpunt gekeken naar de de klacht van de patiënt. Allereerst wordt er een diagnose gesteld en waar nodig wordt dit ondersteund met aanvullende diagnostiek. Vervolgens beoordeelt de fysiotherapeut of het juist gedaan is vanuit zijn vakgebied om de klacht positief te kunnen beïnvloeden. Als hierin nog veel ruimte zit, bijvoorbeeld omdat de fysiotherapie zich op een andere diagnose heeft gericht, of te kort of te weinig intensief is geweest, zal de fysiotherapeut een fysiotherapeutisch advies uitbrengen om met de eigen of een nieuwe fysiotherapeut mee aan de slag te gaan.
Als blijkt uit het consult dat alle conservatieve (fysiotherapeutische) wegen wel bewandeld zijn dan kan het oordeel zijn dat de orthopedisch chirurg in actie moet gaan komen. Dat kan dan een interventie zijn om de pijn of ontsteking weg te halen middels bijvoorbeeld een injectie of met medicatie. Uiteindelijk kan dit ook betekenen dat een operatie wordt geadviseerd. Een operatie is altijd een laatste optie en deze zal dus pas plaats mogen vinden als er geen ander alternatief meer aanwezig is. Zo worden onnodige operaties voorkomen, krijgen de mensen die een operatie nodig hebben ook de beste operatie, en hiermee houden we de wachtlijsten ook kort.
Als er getwijfeld wordt of alles wat er beïnvloed kan worden binnen de fysiotherapie ook wel echt effectief gedaan is kan een FDO (Fysiotherapeutisch Diagnostisch Onderzoek) worden aangevraagd. De patiënt zal dan verschillende testen ondergaan bij een gespecialiseerde fysiotherapeut gericht op kracht, stabiliteit, pijn en flexibiliteit.
Hieruit volgt dan een verslag met een fysiotherapeutisch advies. Bij het vervolg consult wordt deze dan besproken en wordt opnieuw overwogen of een operatie zinvol is en zo niet wat er dan met fysiotherapie nog bereikt kan worden.
Dit combispreekuur werkt erg prettig en wordt door orthopeed, fysiotherapeut en patiënt zeer gewaardeerd!
Wat is het patellofemoraal pijnsyndroom?
Eigenlijk is dit best simpel. Dit betekent dat je last hebt van pijn rondom of onder je knieschijf bij tenminste 2 van de volgende activiteiten: traplopen, fietsen, hurken, zitten met gebogen knieën en springen. Daarnaast is het belangrijk dat andere oorzaken van pijn in de knie zijn uitgesloten. Denk hierbij aan een meniscusscheur, artrose of een jumpersknee. De pijn kan soms scherp zijn maar is meestal zeurend en diffuus van aard. De pijn neemt toe als de druk op de knie toeneemt. Dat is als er kracht wordt gezet op een gebogen knie zoals dat gebeurt bij traplopen, fietsen en bij sporten waarbij je veel door de knieën gaat zoals volleybal, tennis maar ook bij skiën en snowboarden. Het patellofemoraal pijnsyndroom is een veelvoorkomende oorzaak van pijn in de knie en het is een van de meeste voorkomende aandoeningen in de orthopedische geneeskunde. Vaak wordt in beide knieën pijn ervaren.
Bij wie komt het patellofemoraal pijnsyndroom voor?
Het patellofemoraal pijnsyndroom komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen hebben een 2.2x grotere kans op deze pijn in de knie als gevolg van het patellofemoraal pijnsyndroom. Een reden hiervoor is dat vrouwen van nature ruimere en vaak ook bredere heupen hebben waardoor de knie eerder naar binnen valt. Het naar binnen vallen van de knie, ook wel kneeing in genoemd, is een belangrijke oorzaak voor het ontwikkelen van het patellofemoraal pijnsyndroom. En het patellofemoraal pijnsyndroom komt ook vaker voor bij jongere mensen rond de leeftijd van 15-20 jaar. Dat komt onder andere dat de botten harder groeien dan de pezen en spieren. Er is dan nog te weinig spierkracht om de knieschijf goed door het gootje te laten bewegen. De pijn in de knie kan erg invaliderend zijn, vaak is het niet meer mogelijk om zonder pijn in de knie “normale” activiteiten te ondernemen zoals wandelen, hurken, traplopen of sporten. Het patellofemoraal pijnsyndroom kan dus ook je kwaliteit van leven enorm beïnvloeden. Je bent immers niet meer in staat om zonder pijn in je knie sociale activiteiten te ondernemen of om te sporten. Het komt heel vaak voor dat de pijn zodanig is dat het je weerhoudt om deze activiteiten te ondernemen. Deze klachten zijn vaak chronisch.
Een andere categorie zijn mensen in de leeftijdsgroep van rond de 50-60 jaar. Hierbij speelt artrose van de knieschijf of het gootje vaak een grote rol in de ontwikkeling van pijn in de knie als gevolg van het patellofemoraal pijnsyndroom. Het gedoseerd blijven belasten van de knie is hierbij essentieel!
Helpt fysiotherapie bij het patellofemoraal pijnsyndroom?
In de regel kan je zeggen dat een operatie bij het patellofemoraal pijnsyndroom niet de oplossing is en altijd de laatste optie. Dat wil zeggen dat je eerst alle andere minder ingrijpende opties moet hebben doorlopen zonder bevredigend resultaat. De vraag die wij dan aan onszelf stellen als we iemand voor de eerste keer voor ons hebben zitten met patellofemorale klachten is. “Heeft deze persoon er alles aan gedaan en zijn alle behandelopties ook adequaat toegepast?” En heeft deze persoon ook de juiste oefeningen gedaan bij de fysiotherapeut? Dat laatste is vaak moeilijk te beoordelen voor de patiënt zelf maar vaak als we horen wat er ongeveer gedaan is kunnen we de conclusie trekken dat dit in zeker meer dan 50% van de gevallen niet zo is geweest!
De literatuur geeft aan dat mensen met het patellofemoraal pijnsyndroom slecht herstellen ondanks fysiotherapie. Slechts 41-62% van de mensen met het patellofemoraal pijnsyndroom realiseert een bevredigend resultaat na 1 jaar (4) en slechts 43% heeft een favorable outcome na 5-8 jaar. (3).
Met favorable outcome wordt in de wetenschap bedoelt dat het gemiddeld beter is geworden. Dat betekent dus nog niet eens volledig pijnvrij!
En helpt een operatie dan voor de pijn bij het patellofemoraal pijnsyndroom?
Doorgaans kan een operatie bij patellofemoraal pijnsyndroom de pijn niet verminderen. De studies die gedaan zijn om een kijkoperatie te vergelijken met fysiotherapie laten geen verschil zien op pijn in de knie op 9 maanden en 5 jaar na de operatie bij chronische patellofemorale pijnklachten. (1,2,6)
En soms wordt de pijn in de knie juist erger! Door een operatie wordt de knie getraumatiseerd en moet daar dus ook eerst van herstellen. Dit geeft zeker in de beginfase meer klachten dan voor de operatie.
Een vaak niet genoemde negatieve bijwerking van een kijkoperatie bij het patellofemoraal pijnsyndroom kan komen door het fibroseren (verlittekenen) van het hoffa weefsel. Dit hoffaweefsel (Lichaam van Hoffa) zit onder en aan de zijkanten van de kniepees en dit weefsel heeft een hoge dichtheid aan bloedvaatjes en zenuwvaatjes. Dat betekent dat het weefsel erg gevoelig is! Bij een operatie gaat de scope hier dwars doorheen. Dit kan op termijn gaan fibroseren Dit piekt ongeveer op 6 maanden na de operatie. (5)
Over het algemeen kan je dus stellen dat een operatie dat als doel heeft pijnvermindering te realiseren bij patellofemorale klachten geen toegevoegde waarde heeft en zelfs risico’s kent dat het erger wordt!
Maar in sommige gevallen zijn operaties bij het patellofemoraal pijnsyndroom wel zinvol!
Wanneer heeft een operatie bij het patellofemoraal pijnsyndroom dan wel zin?
Een operatie bij het patellofemoraal pijnsyndroom kan zinvol zijn als er sprake is van bepaalde (kraakbeen) schade of instabiliteit. En dan vaak ook pas als deze instabiliteit ondanks adequate fysiotherapie niet voldoende verminderd is en een brace weinig toegevoegde waarde heeft. Er is sprake van instabiliteit als de knieschijf gedeeltelijk of geheel uit de kom gaat. Dit kan zorgen voor bewegingsangst en pijn. Er zijn verschillende redenen waardoor de knieschijf uit de kom kan gaan. Vaker is er ook een combinatie van onderstaande factoren als oorzaak.
1: Instabiliteit van de knieschijf door een ongeluk.
Bij een verdraaiing van de knie kan de knieschijf uit de kom gaan. Deze gaat er dan altijd uit naar de buitenkant van de knie. Als gevolg hiervan kan het kapsel aan de binnenkant van de knieschijf afscheuren waardoor de knieschijf instabiel is geworden. Om dit te herstellen kan door middel van een operatie het meest stevige deel van het binnenste kapsel hersteld worden. Er wordt met een andere (hamstring) pees de verstevigde band van het binnenste kapsel tussen knieschijf en bovenbeen opnieuw gemaakt, dit noemen we een MPFL-reconstructie.
2: Instabiliteit van de knieschijf door een te ondiep gootje (trochlea) en/ of hogere stand van de knieschijf.
Dit is vaak een aangeboren “afwijking”. De verhouding tussen het gootje van het bovenbeen en de knieschijf zijn dan minder optimaal en daardoor kan de knieschijf makkelijker uit de kom schieten. Factoren hierbij zijn de vorm van de heup en het bovenbeen, de vorm van het gootje en de stand van de knieschijf. Vaak kan met fysiotherapie de iets minder optimale samenhang toch opgevangen worden, maar als de knieschijf toch instabiel blijft kan dit verholpen worden met een operatie.
Het doel van de operatie is dan om de knieschijf weer goed centraal in het gootje te laten lopen. Vaak kan dit door het botstukje (Tuberositas Tibiae) waar de kniepees op het scheenbeen aanhecht meer naar het midden en onder te verplaatsen. Hierdoor blijft de knieschijf dan beter op zijn plaats. Een enkele keer is de vorm van het gootje of de draaiing van het bovenbeen dusdanig anders dat ook daar iets aan veranderd moet worden.
3: Instabiliteit van de knieschijf door hyperlaxiteit.
Dit is vaak ook aangeboren. Meestal zijn andere gewrichten zoals de polsen, ellebogen en vingers ook erg mobiel. Door deze laxiteit is het kapsel rondom de knieschijf erg slap waardoor de knieschijf makkelijker uit de kom kan gaan. Dit is een heel lastig probleem. Oplossingen zijn vaak een combinatie van fysiotherapie en een brace. Een operatie kan de hyperlaxiteit niet wegnemen, maar soms kunnen bovenstaande operaties wel verbetering geven in de stabiliteit.
4: Patellofemorale pijn als gevolg van plaatselijke kraakbeenschade:
Als er sprake is van een plaatselijke schade in het kraakbeen van het gootje of de knieschijf is er soms een mogelijkheid om dit met een operatie aan te pakken. Dat kan met name als de beschadiging niet al te groot is en acuut ontstaan is (bijvoorbeeld als gevolg van een val). Met een kijkoperatie kan de beschadiging eerst schoongemaakt worden vervolgens worden er dan kleine gaatjes in het defect geboord , waardoor er een soort van littekenkraakbeen wordt aangemaakt. Als er acuut een stuk kraakbeen is losgekomen kan dat teruggeplaatst worden. Vaak kan hierdoor de pijn wel minder worden, maar helaas werken ook deze opties vaak minder goed bij de knieschijf dan op een andere plek in de knie.
Als het gaat om algehele slijtage van de knieschijf werkt dit niet.
Soms is een operatie noodzakelijk. Bespreek met je orthopeed goed wat je kan verwachten.
Conclusie: Is een operatie zinvol bij het patellofemoraal pijnsyndroom?
Een operatie voor het patellofemoraal pijnsyndroom is alleen zinvol als alle andere opties adequaat zijn doorlopen en te weinig baat hebben gehad. Daarnaast moet de indicatie goed zijn. Een operatie die enkel gericht is om pijn te verlichten heeft geen zin. Een operatie om de stabiliteit te herstellen of om een kraakbeenprobleem op te lossen heeft wel goede kansen.
Heb je last van het patellofemoraal pijnsyndroom en wil je graag weten wat er aan gedaan kan worden en of een operatie een zinvolle mogelijkheid is?
Stijn zal dan samen met jou bekijken of alle opties (lees hier meer over zo’n consult) adequaat zijn doorlopen en of je een goede indicatie hebt om, als de andere opties niet hebben geholpen, een operatie te bespreken met de orthopedisch chirurg. Zo weet je zeker dat je niet onnodig geopereerd gaat worden en als je dan geopereerd wordt de kans op slagen dan ook maximaal is!
Wil jij zeker weten dat jij alle opties hebt doorlopen voordat je een operatie in overweging neemt? Dan is de Kniepijnvrij Methode voor jou de ideale weg om dit te realiseren.
Kniepijnvrij werkt nauw samen met FysioHolland.Bij FysioHolland is jouw zorg rondom bewegen in goede handen. Onder begeleiding van jouw fysiotherapeut werk jij aan een efficiënt herstel, zodat je snel weer jouw dagelijkse activiteiten pijnvrij kunt uitvoeren.
Fysioholland werkt nauw samen met orthopedisch specialisten van diverse klinieken en ziekenhuizen. Heb jij een probleem met jouw knie en zoek je een gespecialiseerde fysiotherapeut in jouw regio bekijk dan hier de locaties van een FysioHolland vestiging bij jou in de buurt. Mocht het nodig zijn om jouw klacht met een orthopedisch chirurg te bespreken dan kan FysioHolland dit voor jou organiseren.
Gebruikte referenties:
1; Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, Schlenzka D, Hietaniemi K, Seitsalo S, Malmivaara A, Kujala UM. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: 5-year follow-up. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):243-6. doi: 10.1136/bjsm.2010.079020. Epub 2011 Feb 25. PMID: 21357578.
2: Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, Schlenzka D, Hietaniemi K, Seitsalo S, Malmivaara A, Kujala UM. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Med. 2007 Dec 13;5:38. doi: 10.1186/1741-7015-5-38. PMID: 18078506; PMCID: PMC2249589.
3: Van Der Heijden RA, Lankhorst NE, Van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, Van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome: an abridged version of Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Feb;52(1):110-33. Epub 2015 Jul 9. PMID: 26158920.
4 van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JA, Willemsen SP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial. BMJ. 2009 Oct 20;339:b4074. doi: 10.1136/bmj.b4074. PMID: 19843565; PMCID: PMC2764849.
5:Tang G, Niitsu M, Ikeda K, Endo H, Itai Y. Fibrous scar in the infrapatellar fat pad after arthroscopy: MR imaging. Radiat Med. 2000 Jan-Feb;18(1):1-5. PMID: 10852649.
6: Medical Interventions for Patellofemoral Pain and PatellofemoralOsteoarthritis: A Systematic Review. Macri EM, Hart HF, Thwaites D, Barton CJ, Crossley KM, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M.J Clin Med. 2020 Oct 23;9(11):3397
